InschrijfformulierZodra wij uw inschrijving hebben ontvangen, zullen wij deze verder afhandelen, en bij toestemming ook uw dossier opvragen bij de vorige huisarts. Pas daarna is uw inschrijving voltooid en bent u ingeschreven in de praktijk. Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Anders Achternaam(Vereist) Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats(Vereist) Beroep (indien van toepassing) Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam(Vereist) Plaats(Vereist) Naam apotheek die u nu gaat gebruiken (dus niet de vorige)(Vereist) Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen Remove Heeft u een chronische ziekte? Zoja, welke?Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor? Zoja, welke?Heeft u allergie(en)? Zoja, welke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Mogen wij uw medische gegevens (zo nodig) opvragen bij andere zorgverleners, waaronder uw vorige huisarts?(Vereist) Ja Nee Mogen wij (zo nodig) uw gegevens uitwisselen met uw apotheek en de dokterspost? (zie: volgjezorg.nl) Ja Nee Andere onderwerpen waarvan uw huisarts op de hoogte moet zijn?Ik ben geen robotSectie-eindeGeen titel NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Anders Achternaam(Vereist) Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats(Vereist) Beroep (indien van toepassing) Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam(Vereist) Plaats(Vereist) Naam apotheek die u nu gaat gebruiken (dus niet de vorige)(Vereist) Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen Remove Heeft u een chronische ziekte? Zoja, welke?Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor? Zoja, welke?Heeft u allergie(en)? Zoja, welke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Mogen wij uw medische gegevens (zo nodig) opvragen bij andere zorgverleners, waaronder uw vorige huisarts?(Vereist) Ja Nee Mogen wij (zo nodig) uw gegevens uitwisselen met uw apotheek en de dokterspost? (zie: volgjezorg.nl) Ja Nee Andere onderwerpen waarvan uw huisarts op de hoogte moet zijn?Ik ben geen robotSectie-eindeGeen titel CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
